醫(yī)療保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)

1)如果出險(xiǎn)人未滿(mǎn)十八歲(未成年人)，那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);

2)如果出險(xiǎn)人年滿(mǎn)十八歲(即成年人)，那么申請(qǐng)人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復(fù)印件);

第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)

第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

第四項(xiàng)用文字說(shuō)明出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。(如：某年某月某日，在某地，因騎單車(chē)轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療。現(xiàn)已痊愈。)

第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名

范例：

XX保險(xiǎn)公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。2011年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，(保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，)特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 。

此致

敬禮

申請(qǐng)人 XXX

XX年XX月XX日