一、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表內(nèi)容說明

1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號(hào)碼、受傷經(jīng)過等;

2、用人單位基本信息：?jiǎn)挝幻�稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等;

3、勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見;

4，必須要在合同時(shí)間范圍內(nèi)并且及時(shí)申報(bào)。

【注意】用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。

二、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填表說明

我國(guó)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表格式并非統(tǒng)一，由各省市自行制定。但填寫基本要求如下：

1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無(wú)涂改;

2、姓名、戶籍地址等要求填寫的必須認(rèn)真填寫;

3、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章;

4、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，所從事工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度;

5、職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果;

6、所填寫的資料必須真實(shí)有效。

【填表內(nèi)容參考】：

1、受傷害職工或親友意見(這里填寫同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定);

2、用人單位意見也是填寫同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，然后加蓋公司公章，負(fù)責(zé)人簽字;

3、申請(qǐng)表中的----備注可不填;

4、申請(qǐng)表中的申請(qǐng)工傷或視同工傷一欄，填寫申請(qǐng)工傷;

5、受傷害經(jīng)過這一欄很重要的，主要填寫事故發(fā)生的時(shí)間(具體到年月日幾點(diǎn)幾分)，場(chǎng)所，原因，受傷的部位(右手食指)，醫(yī)院的診斷結(jié)果(哪個(gè)醫(yī)院寫明，醫(yī)生的診斷結(jié)果寫明)等。

編號(hào)：

申請(qǐng)人：×××(單位全稱)(加蓋單位公章)

受傷害職工：×××(職工姓名)

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系

申請(qǐng)人地址：×××(單位詳細(xì)地址)

郵政編碼：××××××

聯(lián)系人：×××

聯(lián)系電話：×××(手機(jī)全號(hào))

上報(bào)日期：×××(填寫送達(dá)申請(qǐng)的日期)

溫馨提示：如有變化，請(qǐng)以官網(wǎng)發(fā)布信息為準(zhǔn)!