朝陽工傷保險(xiǎn)待遇審核管理經(jīng)辦規(guī)程

第一章總則

第一條為進(jìn)一步加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)待遇審核經(jīng)辦管理工作，明確責(zé)任、規(guī)范操作，建立相互監(jiān)督、制約機(jī)制，根據(jù)新修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》、《關(guān)于印發(fā)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程的通知》(人社部發(fā)〔2012〕11號(hào))及省、市有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)程。

第二條本規(guī)程適用于朝陽市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)辦工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第三條工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市本級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)與管理工作,負(fù)責(zé)全市協(xié)議服務(wù)醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)的管理工作;負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查區(qū)縣(自治縣、市)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作;區(qū)縣(自治縣、市)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)所在地參保單位的具體工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)與管理工作，受工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)貐f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作。

第二章工傷醫(yī)療（康復(fù)）和輔助器具配置管理

第四條用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起5個(gè)工作日內(nèi)向參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)案并填報(bào)《朝陽工傷事故備案表》(表一)一式兩份，一份由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存，一份報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將備案信息錄入工傷管理信息系統(tǒng)，并配合社會(huì)保險(xiǎn)行政部門工傷事故的調(diào)查和進(jìn)行早期工傷醫(yī)療管理。

第五條職工因工負(fù)傷后，用人單位應(yīng)積極送往工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，緊急情況下可到就非工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救治療。待病情穩(wěn)定后，立即轉(zhuǎn)送到工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

住院治療的，用人單位需于入院之日起5個(gè)工作日內(nèi)填寫《朝陽工傷職工住院申報(bào)表》(表二)報(bào)參保所在地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，特殊情況不能轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，用人單位需在職工入院后5個(gè)工作日內(nèi)填寫《朝陽工傷醫(yī)療特殊情況申報(bào)表》(表三)，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第六條符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、十五條規(guī)定情形的受傷職工到工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行搶救治療的，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)視同為工傷職工，按服務(wù)協(xié)議要求積極的進(jìn)行救治。工傷認(rèn)定前發(fā)生的費(fèi)用由用人單位墊付。工傷認(rèn)定后，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在確認(rèn)參保單位按時(shí)、足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)辦理了工傷備案登記后，開據(jù)《朝陽工傷職工就醫(yī)介紹信》(表四)，通知協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付該工傷職工此次符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)。此后再住院治療時(shí)仍需再次開據(jù)《朝陽工傷職工就醫(yī)介紹信》。

第七條在工傷救治過程中，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療管理工作。向用人單位、工傷職工及親屬告知：治療非工傷疾病所需的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施，或治療工傷(職業(yè)病)的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等超出規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的，其費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付。經(jīng)工傷職工或用人單位簽字同意后自行支付。

第八條工傷職工治療工傷一次性住院醫(yī)療費(fèi)超過2萬元、康復(fù)費(fèi)超過1萬元、住院時(shí)間每超過30日時(shí),由協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)填寫《朝陽工傷醫(yī)療特殊情況申報(bào)表》報(bào)參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

工傷職工住院時(shí)間最長(zhǎng)不超過一年，如有特殊情況確需延長(zhǎng)的，需經(jīng)朝陽市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)后方可實(shí)施，但延長(zhǎng)時(shí)間原則上最長(zhǎng)不超過一年。特殊情況經(jīng)朝陽市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定工傷等級(jí)后，可繼續(xù)享受工傷保險(xiǎn)待遇。

第九條工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行巡診，如發(fā)現(xiàn)有掛床、冒名頂替的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期聘請(qǐng)醫(yī)療專家，對(duì)工傷職工病歷、病志、醫(yī)囑和藥品清單進(jìn)行審核。不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

第十條工傷職工需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的，應(yīng)堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則。在朝陽地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，由用人單位申請(qǐng)，經(jīng)就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽屬意見后，報(bào)參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。轉(zhuǎn)朝陽地區(qū)以外醫(yī)院治療的，需用人單位填報(bào)《朝陽工傷殘職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》(表五)，經(jīng)朝陽市三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽屬意見后，報(bào)市級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)外埠醫(yī)院治療。否則發(fā)生的醫(yī)療(康復(fù))等費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付。急診等特殊情況的可先行轉(zhuǎn)診，后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

第十一條工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，由收治的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議要求進(jìn)行診斷，確需治療的，填寫《朝陽工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》(表六)，明確舊傷復(fù)發(fā)的診斷意見，報(bào)參保所在地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)業(yè)務(wù)部門審核用人單位無欠費(fèi)后，開具《朝陽工傷職工就醫(yī)介紹信》，費(fèi)用由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。緊急情況下協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可先行救治，后補(bǔ)辦申請(qǐng)等相關(guān)手續(xù)。先行救治發(fā)生的費(fèi)用可先向用人單位收取，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《就醫(yī)介紹信》后，費(fèi)用轉(zhuǎn)由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付并返還先期單位墊付的費(fèi)用。

對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的，由朝陽市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確定。

第十二條老工傷職工如需門診治療或藥物長(zhǎng)期依賴治療的。需經(jīng)朝陽市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)核準(zhǔn)，并明確診療方案、依賴藥品和門診限額標(biāo)準(zhǔn)。

第十三條工傷職工需要進(jìn)行身體機(jī)能、心理康復(fù)或職業(yè)訓(xùn)練的，用人單位、工傷職工或親屬提出申請(qǐng)，由工傷保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)提出康復(fù)治療方案，包括康復(fù)治療項(xiàng)目、時(shí)間、預(yù)期效果和治療費(fèi)用等內(nèi)容，填寫《朝陽工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》(表七)，報(bào)參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核用人單位無欠費(fèi)后，開具《朝陽工傷職工就醫(yī)介紹信》。康復(fù)費(fèi)用由協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)墊付。

市級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立工傷康復(fù)評(píng)估專家數(shù)據(jù)庫，隨機(jī)抽取專家對(duì)申請(qǐng)工傷康復(fù)職工的康復(fù)價(jià)值、康復(fù)時(shí)限、康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估。

第十四條工傷職工需配置輔助器具時(shí),由本人申請(qǐng),經(jīng)朝陽市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定確認(rèn)后，用人單位或工傷職工及職工家屬填寫《工傷職工配置(更換)輔助器具申請(qǐng)表》(表八)，附工傷證或工傷認(rèn)定書、身份證和勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的《輔助器具配置確認(rèn)書》，報(bào)市級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)核準(zhǔn)后，工傷職工持《工傷職工配置(更換)輔助器具申請(qǐng)表》和身份證，到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置輔助器具。

第十五條工傷職工個(gè)人或用人單位提出超規(guī)定項(xiàng)目或標(biāo)準(zhǔn)配置輔助器具的，輔助器具配置機(jī)構(gòu)應(yīng)與工傷職工或用人單位簽訂書面協(xié)議，并直接向工傷職工或用人單位收取超出規(guī)定項(xiàng)目或標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

第十六條工傷職工初次配置輔助器具時(shí),需經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。再次更換相同項(xiàng)目的輔助器具時(shí)，由市級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

第三章工傷職工管理

第十七條社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)在自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。對(duì)事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出認(rèn)定的決定。

第十八條職工經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)定工傷(亡)后，參保單位應(yīng)及時(shí)到參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷職工登記，填寫《朝陽工傷職工登記表》(表九)，并提供以下證件和資料：

1、居民身份證原件及復(fù)印件;

2、認(rèn)定工傷(亡)決定書;

3、工傷職工停工留薪期確認(rèn)通知;

4、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，還需提供居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或其他死亡證明材料。

第十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核用人單位提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)間，超出規(guī)定時(shí)限的，不支付此期間發(fā)生的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用。

第二十條工傷職工經(jīng)朝陽市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)或護(hù)理等級(jí)后，參保單位持勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書到參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理勞動(dòng)能力鑒定登記。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將工傷鑒定等級(jí)等信息錄入工傷管理系統(tǒng)，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門復(fù)核確認(rèn)。

第二十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年4-8月進(jìn)行工傷職工或遺屬享受待遇資格認(rèn)定工作。如發(fā)現(xiàn)冒領(lǐng)、喪失領(lǐng)取待遇資格繼續(xù)領(lǐng)取的、重復(fù)享受待遇的，立即終止并追繳多領(lǐng)待遇，違法的提交司法機(jī)關(guān)處理。

第二十二條一至四級(jí)工傷職工達(dá)到法定退休年齡后，停發(fā)傷殘津貼，轉(zhuǎn)由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付養(yǎng)老待遇。

第四章工傷保險(xiǎn)待遇審核

工傷待遇審核包括工傷登記、醫(yī)療(康復(fù))待遇審核、輔助器具配置費(fèi)用審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、涉及第三人的工傷待遇審核。

第二十三條用人單位要按時(shí)足額按工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的費(fèi)率和繳費(fèi)基數(shù)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。如有欠費(fèi)，欠費(fèi)期間的費(fèi)用由用人單位支付。用人單位參加工傷保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，由工傷保險(xiǎn)基金支付新發(fā)生的費(fèi)用。

第二十四條用人單位應(yīng)在職工發(fā)生工傷或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向用人單位參保地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。未在30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)也未向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出延期申請(qǐng)并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意的，此期間發(fā)生符合工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定的待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

第一節(jié)醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核

第二十五條工傷認(rèn)定前治療工傷發(fā)生的門診費(fèi)、住院費(fèi)由參保單位或職工本人墊付。經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)定工傷后，每月1-10日，用人單位或職工本人填寫《朝陽工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇申請(qǐng)表》(表十)報(bào)參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第二十六條工傷認(rèn)定后，治療工傷發(fā)生的門診費(fèi)用由工傷職工本人或用人單位墊付，每月1-10日，用人單位或職工本人填寫《朝陽工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇申請(qǐng)表》，報(bào)參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第二十七條工傷認(rèn)定后，工傷職工住院的醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用,憑經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開據(jù)的《朝陽工傷職工就醫(yī)介紹信》由協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)墊付。每月1-10日，協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)填寫《朝陽工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇申請(qǐng)表》，報(bào)參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

用人單位或協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在職工的工傷醫(yī)療(康復(fù))治療已終結(jié)后3個(gè)月內(nèi)報(bào)銷費(fèi)用。

第二十八條工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核由參保單位或工傷職工墊付的醫(yī)療費(fèi)時(shí)要求提供以下相關(guān)資料：

(一)工傷職工的身份證復(fù)印件;

(二)工傷職工的《認(rèn)定工傷決定書》或《工傷證》原件;

(三)診斷書原件;

(四)工傷職工治療工傷的醫(yī)療(康復(fù))原始票據(jù)(粘貼在A4紙上)、門診、住院費(fèi)用清單、復(fù)式處方箋、檢查結(jié)果報(bào)告單;

(五)工傷職工治療工傷的門診病歷、住院病歷原件或復(fù)印件;

(六)經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意的涉及工傷職工的所有審批手續(xù)。

(八)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定提供的其他資料。

第二十九條工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)時(shí)要求提供以下相關(guān)資料：

(一)《朝陽工傷職工就醫(yī)介紹信》;

(二)診斷書原件;

(三)工傷職工治療工傷的醫(yī)療(康復(fù))原始票據(jù)(粘貼在A4紙上)、住院費(fèi)用清單、復(fù)式處方箋、檢查結(jié)果報(bào)告單;

(四)工傷職工治療工傷的住院病歷復(fù)印件;

(五)經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意的涉及工傷職工的相關(guān)審批手續(xù)。

(六)區(qū)縣(自治縣、市)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定提供的其他資料。

第三十條工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核申報(bào)材料，下例情況不予支付：

1、提交的資料不完整，缺乏真實(shí)性。

2、超出《工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》范圍和標(biāo)準(zhǔn)的。

3、未經(jīng)相關(guān)有權(quán)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項(xiàng)目、新開展的檢查、治療項(xiàng)目、自制藥品等。

4、藥品、診療、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)虛設(shè)、超量、重復(fù)、分解、替換的。

5、治療非工傷引發(fā)的疾病。

6、藥品超過門診開藥7天用量或出院帶藥15天用量規(guī)定的。

第三十一條工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的待遇審核部門在接受申報(bào)資料后10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇核實(shí)行初審、復(fù)審制度，審核無誤后生成《朝陽工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇核定表》(表十一)，經(jīng)相關(guān)人員簽字、簽時(shí)后，轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門支付。

第二節(jié)輔助器具配置費(fèi)用審核

第三十二條工傷職工配置輔助器具發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用由輔助器具配置協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)墊付。

第三十三條協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)每月1-10日填寫《朝陽工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表》(表十二),向參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月發(fā)生的費(fèi)用。

第三十四條工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核配置(更換)輔助器具費(fèi)用時(shí)要求提供以下資料：

(一)《朝陽工傷職工配置(更換)輔助器具申請(qǐng)表》、《朝陽工傷職工輔助器具配置清單》(表十三);

(二)初次配置的需提供朝陽市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的《工傷職工配置輔助器具確認(rèn)書》;

(三)輔助器具費(fèi)用票據(jù);

第三十五條工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接受申報(bào)的10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，出具《朝陽工傷職工輔助器具配置費(fèi)用核定表》(表十四)，轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門支付。

第三節(jié)傷殘待遇審核

傷殘待遇的審核包括一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)等內(nèi)容。

第三十六條申請(qǐng)領(lǐng)取職工工傷或患職業(yè)病工傷保險(xiǎn)待遇需提供以下材料：

(1)《認(rèn)定工傷決定書》原件;

(2)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定結(jié)論通知單》原件;

(3)享受待遇人員身份證、工行銀行卡原件及復(fù)印件(彩色)，身份證及銀行卡復(fù)印到一張A4紙上。

(4)申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金還需提供《解除勞動(dòng)合同》證明。

第三十七條參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、工傷職工本人工資或統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月均工資，核定一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)。

第三十八條工傷職工與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、傷殘等級(jí)和統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月均工資，核定一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。

工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理申報(bào)后10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，出具《朝陽工傷保險(xiǎn)待遇核定表》(表十五)，實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。

第四節(jié)工亡待遇審核

第三十九條申請(qǐng)領(lǐng)取一次性工亡待遇的，應(yīng)提供：

(1)《認(rèn)定工傷亡決定書》原件;

(2)《死亡證明》原件或法院宣告死亡的文本原件及復(fù)印件;

(3)法定受益人身份證及工行銀行卡原件及復(fù)印件(彩色)，身份證及銀行卡復(fù)印到一張A4紙上。

第四十條申請(qǐng)領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的，應(yīng)提供以下資料：

(1)與工亡職工關(guān)系證明;

(2)依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明;

(3)完全喪失勞動(dòng)能力的提供勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書;

(4)孤兒、孤寡老人提供民政部門相關(guān)證明;

(5)遺屬身份證及工行銀行卡原件及復(fù)印件(彩色)，身份證及銀行卡復(fù)印到一張A4紙上。

第四十一條職工因工死亡或停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工亡時(shí)上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月均工資，核定一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬補(bǔ)助金。

傷殘等級(jí)為一至四級(jí)的工傷職工，停工留薪期滿死亡的，參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月均工資，核定喪葬補(bǔ)助金。

第四十二條工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核供養(yǎng)親屬申請(qǐng)資料，根據(jù)因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定(勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第18號(hào))和本人工資，核定供養(yǎng)親屬范圍及每個(gè)供養(yǎng)親屬享受的撫恤金金額。核定的各供養(yǎng)親屬撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的本人工資。

第四十三條職工因工外出期間發(fā)生事故或在搶險(xiǎn)救災(zāi)中造成下落不明被認(rèn)定為工亡的，參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在事故發(fā)生第4個(gè)月審核用人單位的證明和親屬的申請(qǐng)資料，核定供養(yǎng)親屬撫恤金。

第四十四條工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的待遇審核部門在接受申報(bào)的10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，出具《朝陽工傷保險(xiǎn)待遇核定表》，實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。

第五節(jié)涉及第三人的工傷待遇審核

第四十五條涉及第三人責(zé)任的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核工傷待遇時(shí)，還需提供以下材料：

(1)屬于交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故的，提供相關(guān)的事故責(zé)任認(rèn)定書、事故民事賠償調(diào)解書;

(2)屬于遭受暴力傷害的，提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料;

(3)經(jīng)人民法院判決或調(diào)解的，提供民事判決書或民事調(diào)解書等證明資料;

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)民事傷害賠償法律文書確定的醫(yī)療費(fèi)與工傷待遇中的醫(yī)療費(fèi)比較，不足部分予以補(bǔ)足，其工傷醫(yī)療待遇不得重復(fù)享受。

第六節(jié)待遇調(diào)整審核

第四十六條根據(jù)規(guī)定對(duì)享受工傷保險(xiǎn)待遇人員的有關(guān)待遇進(jìn)行調(diào)整時(shí)，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇審核部門應(yīng)核對(duì)相關(guān)信息，建立工傷保險(xiǎn)人員待遇調(diào)整臺(tái)帳，送待遇支付部門復(fù)核支付。

第四十七條工傷職工因達(dá)到退休年齡、被收監(jiān)執(zhí)行、死亡等原因喪失享受待遇條件的，用人單位、工傷職工或其親屬應(yīng)在喪失享受條件的當(dāng)月向參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并填報(bào)《朝陽工傷保險(xiǎn)待遇減少人員表》(表十六)，提供相應(yīng)的證明。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)核對(duì)相關(guān)信息，在喪失享受待遇條件的次月停止其工傷保險(xiǎn)待遇。如有已發(fā)待遇的情況，應(yīng)在支付其他待遇時(shí)扣除，或責(zé)令其退還。

第四十八條工亡職工供養(yǎng)親屬發(fā)生下列情況，喪失或暫?jiǎn)适Ч�養(yǎng)條件之一時(shí)，用人單位或工亡職工供養(yǎng)親屬應(yīng)在喪失享受條件的當(dāng)月向參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并填報(bào)《朝陽工傷保險(xiǎn)待遇減少人員表》，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)相關(guān)信息，在喪失享受待遇條件的次月停止其工傷保險(xiǎn)待遇。如有已發(fā)待遇的情況，應(yīng)在支付其他待遇時(shí)扣除，或責(zé)令其退還。

(一)工亡職工子女年滿18周歲且未完全喪失勞動(dòng)能力;

(二)工亡職工子女就業(yè)或參軍;

(三)工亡職工配偶再婚;

(四)工亡職工子女被他人或組織收養(yǎng);

(五)工亡職工親屬死亡;

(六)工亡職工親屬因犯罪被收監(jiān)執(zhí)行等。

第四十九條工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論發(fā)生變化或工傷職工和工亡職工供養(yǎng)親屬服刑完畢符合享受條件的，應(yīng)重新申請(qǐng)支付或調(diào)整待遇，并提交勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論或服刑完畢證明。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位，工傷職工或其親屬提供的材料，核對(duì)相關(guān)信息，調(diào)整或恢復(fù)其工傷保險(xiǎn)待遇。

第五十條本辦法由朝陽市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五十一條本規(guī)程自下發(fā)之日起施行。

附件：1、工傷事故備案表

2、朝陽工傷職工住院申報(bào)表

3、朝陽工傷醫(yī)療特殊情況申報(bào)表

4、朝陽工傷職工就醫(yī)介紹信

5、朝陽工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表

6、朝陽工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表

7、朝陽工傷職工康復(fù)治療申請(qǐng)表

8、朝陽工傷職工配置(更換)輔助器具申請(qǐng)表

9、朝陽工傷職工登記表

10、朝陽工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇申請(qǐng)明細(xì)表

11、朝陽工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇審核表

12、朝陽工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表

13、朝陽工傷職工輔助器具配置清單

14、朝陽工傷職工輔助器具配置費(fèi)用核定表

15、朝陽工傷保險(xiǎn)待遇核定表

16、朝陽工傷保險(xiǎn)待遇減少人員表