大連工傷保險就醫(yī)和結算管理規(guī)定

第一條為進一步保障工傷（含職業(yè)病，下同）職工合法權益，規(guī)范工傷保險就醫(yī)和結算管理工作，確保工傷保險基金合理使用，根據(jù)《工傷保險條例》及有關規(guī)定，結合我市實際，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于我市行政區(qū)域內的用人單位、工傷職工或其親屬、工傷保險醫(yī)療機構、工傷保險經(jīng)辦機構等。

第三條工傷保險就醫(yī)實行協(xié)議醫(yī)療服務。在公開、公正、等協(xié)商的基礎上，工傷保險經(jīng)辦機構與符合條件的醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構（以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機構）應認真履行協(xié)議約定的義務，本著“因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費、傷病分開”的原則，為工傷職工提供及時、便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。

第四條參加工傷保險（以下簡稱參保）用人單位的職工發(fā)生工傷后，應將受傷職工及時送往協(xié)議醫(yī)療機構救治。傷情危急確需送往就非協(xié)議醫(yī)療機構搶救的，用人單位須在3日內向工傷保險經(jīng)辦機構報告，待傷情穩(wěn)定后，及時轉到協(xié)議醫(yī)療機構治療。在外地發(fā)生工傷的職工，可在事故發(fā)生地優(yōu)先選擇協(xié)議醫(yī)療機構救治。

第五條職工工傷到協(xié)議醫(yī)療機構救治，用人單位應向協(xié)議醫(yī)療機構出具參加工傷保險的證明。協(xié)議醫(yī)療機構應主動詢問用人單位參保情況。用人單位因故不能出具參保證明的，應向首診醫(yī)師和醫(yī)療保險科說明情況，并在3日內補交參保證明。工傷職工的醫(yī)療費用，先由用人單位墊付，待醫(yī)療終結或評定傷殘等級后，用人單位可按相關規(guī)定憑醫(yī)療收據(jù)等相關手續(xù)到工傷保險經(jīng)辦機構結算。

第六條協(xié)議醫(yī)療機構對工傷職工治療，實行一日清單和月報表制度，工傷職工出院時，可統(tǒng)一打印費用總明細。

第七條職工工傷治療用藥，參照《遼寧省工傷保險藥品目錄》執(zhí)行；工傷保險診療項目、醫(yī)療服務設施項目按《遼寧省基本醫(yī)療保險診療和醫(yī)療服務設施項目目錄》執(zhí)行，并按照國家及省有關文件規(guī)定進行相應調整。

第八條職工工傷因傷情需要做動態(tài)心電圖、ECT、核磁共振、彩色多普勒血管檢查、介入放射檢查治療、電子內窺鏡檢查、高壓氧艙治療等大型儀器檢查或特殊治療的，須由協(xié)議醫(yī)療機構的主治醫(yī)師提出申請，經(jīng)協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)療保險科同意，報工傷保險經(jīng)辦機構核準后方可進行。因搶救等特殊情況需做特殊檢查、治療的，可先行檢查、治療，3日內補辦核準手續(xù)。

協(xié)議醫(yī)療機構應加強對大型醫(yī)療設備和特殊治療項目的管理，嚴格掌握診療指征，大型設備檢查的陽性率應達到衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。

第九條工傷職工住院床位費用，按物價部門核定的普通病房標準結算；因傷情需要入住監(jiān)護病房的，其床位費按物價部門核定的監(jiān)護病房標準結算。入住監(jiān)護病房的工傷職工傷情緩解后，協(xié)議醫(yī)療機構應及時調整病房。

第十條工傷職工在本市住院治療工傷的，日伙食補助費標準按照每日26元計算。工傷職工因傷情需要經(jīng)審批后到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，日伙食補助費標準按照每日37元計算。

第十一條工傷職工因傷情需要安置心臟起博器、置換人工器官、體內置放或治療中使用一次性醫(yī)用材料的，由協(xié)議醫(yī)療機構提出申請，工傷保險經(jīng)辦機構核準后方可使用。使用上述器材原則上應用國內產(chǎn)品，如果使用進口產(chǎn)品價格高于國內同類產(chǎn)品或國內無同類產(chǎn)品的，所發(fā)生的費用按70%核銷。

第十二條工傷職工因傷情需要轉往異地治療的，須經(jīng)專科或三級醫(yī)院提出轉診意見并附用人單位和個人申請，報工傷保險經(jīng)辦機構核準后方可轉診。異地就醫(yī)期間的醫(yī)療費用按有關規(guī)定報銷。

工傷職工因傷情需要轉往異地治療的，經(jīng)備案后可憑火車票、船票、汽車票，每次就醫(yī)報銷一次工傷職工本人的往返交通費，其中不含火車軟臥票、飛機票。

工傷職工因傷情需要轉往異地治療的，經(jīng)備案后住院前3日內住宿費由工傷保險基金予以報銷，標準為每人每天150元。

第十三條職工因公到外地出差期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)外埠醫(yī)院搶救已脫離危險期且傷情基本穩(wěn)定的，應及時轉回本市協(xié)議醫(yī)療機構治療。職工公派出國工作期間發(fā)生工傷的，境外救治所發(fā)生的醫(yī)療費用，參照國內同等傷情的均費用予以報銷。

第十四條職工工作時間在工作崗位突發(fā)疾病的治療，按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)搶救無效在48小時內死亡，并經(jīng)人力資源和社會保障行政部門按規(guī)定認定為工亡的，其醫(yī)療費用經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構審核符合規(guī)定的，由工傷保險基金支付。

第十五條用人單位未依法為職工繳納工傷保險費，職工發(fā)生工傷后，用人單位不支付工傷保險待遇的，以及由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金按規(guī)定先行支付，并依法進行追償。

第十六條職工受到事故傷害，用人單位超過規(guī)定時限申請工傷認定的，在人力資源和社會保障行政部門受理工傷認定申請之前所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負擔。

第十七條職工工傷醫(yī)療終結評定傷殘等級后，工傷部位或致傷器官產(chǎn)生新的炎癥或病變需要治療，或工傷部位、致殘器官需要定期實施�？浦委煹模�須持工傷認定手續(xù)、傷殘程度鑒定結論，到工傷保險經(jīng)辦機構辦理確認手續(xù)。經(jīng)專家會診確認屬于舊傷復發(fā)或�？铺厥庵委煹模�工傷保險經(jīng)辦機構指定協(xié)議醫(yī)療機構治療，醫(yī)療費用由工傷保險基金支付。

工傷職工舊傷復發(fā)經(jīng)確認需要住院治療的，住院期間伙食補助費由工傷保險基金支付，協(xié)議醫(yī)療機構按標準予以補助。

第十八條協(xié)議醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）有關規(guī)定，為工傷職工書寫就診病歷、工傷醫(yī)療專用處方及出院帶藥量、門（急）診開藥量等，并提供詳細費用清單；因超劑量用藥、藥品超標準收費等違規(guī)行為發(fā)生的費用，由協(xié)議醫(yī)療機構承擔。診治非工傷疾病所發(fā)生的費用，工傷保險基金不予支付。

第十九條協(xié)議醫(yī)療機構治療職工工傷使用《遼寧省工傷保險藥品目錄》和《遼寧省基本醫(yī)療保險診療和醫(yī)療服務設施項目目錄》以外的藥品或提供超出診療項目、設施項目服務的，應征得用人單位或工傷職工或其親屬同意，辦理自費手續(xù)，其費用由用人單位或工傷職工或其親屬支付。協(xié)議醫(yī)療機構未征求用人單位或工傷職工或其親屬同意，擅自使用《遼寧省工傷保險藥品目錄》和《遼寧省基本醫(yī)療保險診療和醫(yī)療服務設施項目目錄》以外的藥品或提供超出診療項目、設施項目服務所發(fā)生的費用，由協(xié)議醫(yī)療機構承擔。

第二十條協(xié)議醫(yī)療機構應積極配合做好工傷康復工作。救治的工傷職工住院傷情基本穩(wěn)定時，對有康復價值的，協(xié)議醫(yī)療機構應向工傷職工提出康復建議，以便康復協(xié)議機構早期介入醫(yī)療康復和職業(yè)康復。工傷職工康復確認、康復管理以及康復費用結算等，按《大連市職工工傷康復管理試行辦法》的有關規(guī)定執(zhí)行。

工傷職工經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構確認需要康復住院治療的，住院期間的伙食補助費由工傷保險基金支付，協(xié)議醫(yī)療機構按標準予以補助。

第二十一條協(xié)議醫(yī)療機構違反本規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付。協(xié)議醫(yī)療機構不按服務協(xié)議提供服務，工傷保險經(jīng)辦機構可按本規(guī)定和工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議書相關條款進行處理，直至解除服務協(xié)議。

第二十二條工傷保險經(jīng)辦機構要認真做好參保職工工傷醫(yī)療費用的審核和結算工作，于每月25日前將核定后的協(xié)議醫(yī)療機構上月發(fā)生的費用撥付到賬。用人單位墊付的費用，經(jīng)核準后，工傷保險經(jīng)辦機構應即時報銷辦結。

第二十三條市人力資源和社會保障行政部門依法對工傷保險費用支付情況進行監(jiān)督檢查。工傷保險經(jīng)辦機構不按時足額結算費用的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正。

第二十四條用人單位、工傷職工、定點醫(yī)療機構與工傷保險經(jīng)辦機構因支付工傷醫(yī)療費發(fā)生爭議的，可依法申請行政復議，也可依法向人民法院提起行政訴訟，或經(jīng)當事人同意，由人力資源和社會保障行政部門協(xié)調處理。

第二十五條用人單位或個人騙取工傷保險待遇或騙取工傷保險基金的，應按有關規(guī)定予以處罰。情節(jié)嚴重，構成犯罪的，應依法追究刑事責任。

第二十六條本規(guī)定自2011年10月1日起施行�！洞筮B工傷保險就醫(yī)和結算管理辦法》（大勞發(fā)〔2004〕6號）即時廢止。

附件：

工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構及診療科目表